Medicare paga l'assistenza nelle case di cura? Un esperto aiuta a dare un senso alle regole

Man mano che gli anziani invecchiano, aumenta la necessità di assistenza a lungo termine, in particolare quando non possono svolgere le attività della vita quotidiana (ADL), come vestirsi, fare il bagno o preparare i pasti. Per questi anziani, l’assistenza in una casa di cura o in una struttura infermieristica qualificata (SNF) può essere appropriata. Ma è una delle spese più grandi che i beneficiari di Medicare probabilmente dovranno affrontare. Secondo l’AARP, il costo medio mensile per vivere in una casa di cura è di 7.908 dollari per una stanza semiprivata. Le opzioni per pagare tali cure sono limitate, afferma Lori Smetanka, direttore esecutivo del National Consumer Voice for Quality Long-Term Care, un gruppo no-profit di difesa dei consumatori a Washington, DC.

Medicare non pagherà l'assistenza nelle case di cura, ad eccezione di alcuni soggiorni a condizioni specifiche. Medicare pagherà il soggiorno in una casa di cura se viene stabilito che il paziente necessita di servizi infermieristici qualificati, come aiuto per il recupero dopo un problema medico come un intervento chirurgico o un ictus, ma per non più di 100 giorni.

"Per i primi 20 giorni, Medicare coprirà il 100% dei costi", osserva Smetanka. Successivamente, Medicare paga l'80% e il membro paga il restante 20%.

Per qualificarsi per tale copertura, il membro di Medicare dovrebbe avere un ricovero ospedaliero di almeno tre giorni prima che l'agenzia approvi il pagamento per l'assistenza in casa di cura per la riabilitazione o l'assistenza infermieristica qualificata, aggiunge.

“Trascorrere tre giorni di degenza in ospedale è una sfida perché gli ospedali dimettono i pazienti più rapidamente”, spiega Smetanka. "Di solito non restano per tre notti."

Inoltre, gli ospedali tendono spesso a utilizzare il cosiddetto stato di osservazione, in cui tecnicamente un paziente non è ricoverato in ospedale. "Questa tendenza ha influito sulla capacità dei beneficiari di accedere alla copertura Medicare per la riabilitazione o l'assistenza infermieristica qualificata in una casa di cura", afferma Smetanka.

Secondo la Society of Hospital Medicine, lo stato di osservazione dà ai medici e al personale dalle 24 alle 48 ore per valutare se un paziente debba essere ricoverato per cure ospedaliere o dimesso.

Lo stato di osservazione può essere costoso per i pazienti Medicare perché l’agenzia lo classifica come assistenza ambulatoriale, il che significa che ai beneficiari potrebbe essere richiesto di pagare la loro quota di tale costo come franchigia, coassicurazione o ticket, ha osservato la società in un rapporto del 2017: “Il Problema di cura dell'osservazione ospedaliera.

Inoltre, alcuni pazienti rimangono in stato di osservazione più a lungo delle tipiche 24-48 ore, afferma Toby Edelman, avvocato senior del Center for Medicare Advocacy, un'organizzazione legale nazionale senza scopo di lucro.

Per affrontare il problema dei lunghi soggiorni di osservazione, Medicare ha implementato la regola delle due mezzanotte, secondo la quale quando un medico si aspetta che un paziente necessiti di cure ospedaliere per almeno due mezzanotte, il medico dovrebbe ammetterlo come ricoverato, dice Edelman.

La regola, tuttavia, significa che due ore di mezzanotte trascorse sotto osservazione non contano ai fini dei tre giorni di degenza ospedaliera di cui i pazienti hanno bisogno per qualificarsi per la copertura in una casa di cura o SNF. "Non è solo una questione di tempo trascorso in ospedale, ma di come viene classificato il paziente", dice Smetanka. "Se il paziente è classificato come sotto 'osservazione', il tempo trascorso, non importa quanto lungo, potrebbe non essere conteggiato ai fini dei tre giorni necessari a Medicare per coprire l'assistenza sanitaria qualificata in una struttura infermieristica."

Per essere classificato come ricoverato, il paziente deve effettivamente essere formalmente ricoverato come ricoverato, afferma Edelman. È importante che i pazienti chiedano ai propri medici, infermieri o personale ospedaliero se sono stati ricoverati.

Un modo per coprire i costi di una casa di cura o soggiornare in un ambiente simile è acquistare un'assicurazione per l'assistenza a lungo termine (LTC). Secondo AARP, la maggior parte delle persone acquista un’assicurazione LTC tra i 55 e i 65 anni. Nel 2021, il premio medio annuo per l’assicurazione LTC variava da $ 2.220 per un uomo single di 55 anni a $ 5.265 per una donna single di 65 anni, presupponendo che entrambi i richiedenti avessero alcuni problemi di salute, ha osservato AARP.